Formulario para Reportar Incidentes de Acoso, Hostigamiento e Intimidación

Información

Nombre de la persona reportando el incidente	Usted puede presentar esta información de forma anónima. Todos los incidentes serán tratados de manera confidencial. Informes anónimos pueden limitar la capacidad del distrito para poder responder a la queja.
Número de Teléfono
Correo Electrónico
La persona completando este formulario es	Estudiante Estudiante (testigo, observador) Padre/Guardian Miembro del personal Miembro de la Comunidad
Nombre del Perjudicado/Víctima
Nombre(s) del supuesto culpable(s)
Fecha (s) del incidente (s)
Nombre de la escuela
¿Dónde ocurrió el incidente?	Dentro de la propiedad de la escuela Fuera de la propiedad de la escuela Durante una actividad escolar Por internet Otro Si ha seleccionado otro, por favor llene donde dice “otro lugar” abajo.
Otro lugar
Marque la declaración (s) que mejor describa lo que sucedió (elija las que correspondan)	Físico (incluyendo, pero no limitado a, patadas, puñetazos, escupir, posesión de pertenencias ajenas) Verbal (incluyendo, pero no limitado a, burlas, malicias, insultos, amenazas) Psicológica (incluyendo, pero no limitado a, las acciones no verbales, propagar rumores, la exclusión social) Las comunicaciones electrónicas Otro Si ha seleccionado otro, por favor llene donde dice “Otro” abajo.
Otro
Antecedentes: Por favor describa lo que pasó antes, durante y después del incidente
¿Quién más vio el incidente ocurrir?
¿Qué medidas, si existen, se han implementado para resolver el problema?
¿Sabría usted si el estudiante perjudicado ha faltado a la escuela como resultado del incidente?	Sí No