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Nombre de persona que reporta el incidente:
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Número de teléfono:
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Correo electrónico:
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Persona completando este formulario:
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Nombre del Objetivo (estudiante que está siendo acosado, intimidado o discriminado)
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Nombre de presunto infractor:
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Fecha(s) de el(los) incidente(s):
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¿Cuál es su escuela? Escoge la escuela:
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¿Cuál fue su participación en el incidente?
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¿Dónde ocurrió el incidente?
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Otro
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Coloque una marca de verificación junto a la declaración que mejor describa lo que sucedió (elija to
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Otro
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¿Quién estuvo involucrado en este incidente?
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¿Hubo algún tipo de predisposición (si se conoce)? marque todo lo que corresponda:
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Otro
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Antecedentes: Por favor describa lo sucedido:
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¿Qué pasos, si los hay, se han intentado para resolver el problema?
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¿Sigue ocurriendo la situación?
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¿La víctima (estudiante) se ausentó de la escuela como resultado del incidente?
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Por favor proporcione cualquier información adicional:
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